題：從個(gè)人報銷(xiāo)到家庭共濟、門(mén)診報銷(xiāo)范圍擬擴大——詳解即將啟動(dòng)的職工醫保門(mén)診共濟保障改革
新華社記者屈婷、陳弘毅
施行20多年的職工醫保制度即將迎來(lái)重大變革。國家醫療保障局日前就健全職工醫保門(mén)診共濟保障、改革個(gè)人賬戶(hù)，向全社會(huì )公開(kāi)征求意見(jiàn)。
擬啟動(dòng)的職工醫保門(mén)診共濟保障改革會(huì )帶來(lái)哪些變化？哪些人群會(huì )受益？醫保專(zhuān)家及業(yè)內人士帶你看門(mén)道。
看懂兩個(gè)數字：2%和50%
此次改革的征求意見(jiàn)稿，提出了3項核心舉措：增強門(mén)診共濟保障功能、改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法、規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。這些措施要實(shí)現的目標就是：增強職工醫保的門(mén)診保障能力、減輕門(mén)診費用負擔。
怎么做到？中國勞動(dòng)和社會(huì )保障科學(xué)研究院研究員王宗凡概括為：一調一擴，一建立一提高。
“一調”指的是調整職工醫保個(gè)人賬戶(hù)計入政策。根據征求意見(jiàn)稿，改革后的在職職工個(gè)人賬戶(hù)的計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%以?xún)?；退休人員個(gè)人賬戶(hù)劃入額度按所在地區改革當時(shí)基本養老金2%左右測算。
改革前，職工醫保個(gè)人賬戶(hù)是由個(gè)人繳費（按個(gè)人繳費基數2%繳費）的全部和單位繳費（按工資總額的6%左右繳費）的一小部分構成的。改革后，個(gè)人賬戶(hù)計入變成個(gè)人繳費基數的2%。按照改革的思路，這意味著(zhù)參保人個(gè)人賬戶(hù)現有的錢(qián)不變，未來(lái)由個(gè)人繳納的份額也不變，變的是原本由單位繳費劃入個(gè)人賬戶(hù)的那一部分。
那么，由單位繳費劃入個(gè)人賬戶(hù)的部分到哪里去了呢？答案是：用作門(mén)診共濟。它帶來(lái)最直觀(guān)的好處就是“一提高”——普通門(mén)診的保障力度提高了。
根據征求意見(jiàn)稿，普通門(mén)診統籌擬覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步，隨著(zhù)基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。
50%應如何理解？王宗凡說(shuō)，50%的報銷(xiāo)比例是基本醫保對百姓的起點(diǎn)承諾，將來(lái)這一比例還會(huì )逐步提高。
從表面上看，改革帶來(lái)的變化是參保人當期新計入個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)減少了，但這筆錢(qián)并沒(méi)有“丟失”，而是用來(lái)加強門(mén)診保障。從長(cháng)遠看，參保人待遇是逐步提高的，特別是生病的時(shí)候保障會(huì )更好，且并不新增單位和個(gè)人繳費。
實(shí)現新舊轉接：從個(gè)人到家庭，從住院到門(mén)診
醫保管的是百姓的“救命錢(qián)”，其制度設計的核心就是互助共濟。但是，現行職工醫保個(gè)人賬戶(hù)在功能上更多還是個(gè)人報銷(xiāo)，做不到共渡難關(guān)，甚至一個(gè)家庭之間成員也不能共享，因此“遇事兜不住，無(wú)事就沉睡”。
“改革就是要回歸醫?；ブ矟谋举|(zhì)，實(shí)現個(gè)人賬戶(hù)新舊使命的轉接?！敝袊嗣翊髮W(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授仇雨臨說(shuō)。
因此，此次調整堅持平穩過(guò)渡、合理轉換等原則，對已有的個(gè)人賬戶(hù)功能予以保留并作出擴充：除本人外，還可用于支付配偶、父母和子女的門(mén)診費用，及藥店買(mǎi)藥、買(mǎi)醫用耗材等，并探索用于配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保等個(gè)人繳費。
專(zhuān)家指出，職工醫保參保人數約3.29億人，一旦個(gè)人賬戶(hù)實(shí)現家庭共濟使用，惠及人群將更廣，發(fā)揮的作用也更大，未來(lái)還可延伸到更多與醫保相關(guān)的領(lǐng)域。
當前，我國基本醫保制度主要以住院等“大病”保障為主，各地建立的門(mén)診保障也集中在重、大、特、慢病等按病種付費保障，按人頭付費的普通門(mén)診保障遠遠不足。
對此，改革也有部署：“一建立”指的是建立以費用為基礎的普通門(mén)診統籌，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門(mén)診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診醫療費納入統籌基金支付范圍，以促進(jìn)門(mén)診“小病”及時(shí)發(fā)現、及時(shí)治療，減少大病、重病及住院的發(fā)生；“一擴”指的就是逐步擴大職工醫保門(mén)診慢特病的病種范圍，探索將部分治療周期長(cháng)、對健康損害大、經(jīng)濟負擔重的門(mén)診慢性病、特殊疾病醫療費納入統籌基金支付范圍。
王宗凡說(shuō)，為應對疾病譜變化、人口老齡化等新挑戰，職工醫保制度應當從重點(diǎn)保大病、保住院向保小病、保門(mén)診延伸，最終實(shí)現既保大也保小，住院和門(mén)診保障相均衡。
地方效果如何？推動(dòng)基層慢病管理
經(jīng)有關(guān)測算，2018年我國職工醫保個(gè)人賬戶(hù)人均積累額只有2300元左右，但當年職工醫保人均住院費用已超過(guò)1.1萬(wàn)元。另一方面，我國職工醫保的住院率從2012年的13.5%快速上升到2018年的18.3%。
中國社會(huì )科學(xué)院經(jīng)濟研究所研究員王震說(shuō)，這顯示出個(gè)人賬戶(hù)的積累保障功能有限，很難緩解生病時(shí)或老年后的高額醫療費用負擔，且未能發(fā)揮應有的約束功能，參保人在就醫時(shí)傾向于住院“掛床”，造成醫療資源和醫保資金的大量浪費。
從2011年起，新醫改標兵福建三明市就開(kāi)始探索建立門(mén)診共濟保障制度。64歲的退休職工老杜是“老三高”，病不離身，藥不離口，劃到個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)每年都不夠用?！案母锖箅m然劃進(jìn)來(lái)的錢(qián)變少了，但門(mén)診醫藥費能報銷(xiāo)大部分，實(shí)際算下來(lái)個(gè)人負擔卻比以前少多了，合算！”老杜說(shuō)。
2016年，三明市再次調整了個(gè)人賬戶(hù)劃撥，上調共濟報銷(xiāo)待遇，降低普通門(mén)診的起付線(xiàn)，門(mén)診特殊病種的種類(lèi)增加近一倍，病種年度報銷(xiāo)費用也不同程度地提高。但也有人擔心，門(mén)診量會(huì )不會(huì )大增，基金開(kāi)支會(huì )不會(huì )水漲船高？
“實(shí)際效果是，原先因為沒(méi)有門(mén)診統籌而發(fā)生的過(guò)度住院減了下來(lái)，而門(mén)診費用支出更加規范，杜絕了浪費、套現等違規現象?！比魇嗅t療保障基金管理中心主任陳秀娟說(shuō)，醫保資金使用效率整體是提高的。
目前，北京、上海、浙江、廣州、青島、廈門(mén)等地已相繼實(shí)施了職工醫保門(mén)診共濟保障，開(kāi)展了職工醫保個(gè)人賬戶(hù)改革與門(mén)診費用統籌的探索。
多位專(zhuān)家表示，從這些地區的效果看，健全門(mén)診共濟保障也是推動(dòng)人們就醫行為改變、落實(shí)分級診療的重要舉措之一，從長(cháng)遠看有利于激勵基層提升慢病和健康管理水平，更好保障人民健康。
